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图片来源@视觉中国
今年以来，健康险行业看似风平浪静，其实已经发生了好多事情。
先是中央对“多层次医疗保障体系”的表述；紧接着是健康险公司披露年报，超半数已实现盈利，终结了健康险保费越高亏损越多的境况；再次是长期护理保险制度试点城市从原先的15个扩展至29个；新近又是《重大疾病保险的疾病定义使用规范》发生了修订，新增了部分病种，放宽了部分定义条目赔付条件。
悄然之中，从宏观到微观，健康险的发展趋势有了比较大的变化，最明显的一个变化是现有的细分险种结构出现了新方向：未来不再是重疾险独领风骚，长护险和医疗险也会齐头并进。特别是医疗险，因为其最接近于医疗保障的属性，将成为未来增长潜力最大的一个险种。
不过，行业目前所面临的痛点和瓶颈也是非常明显的，现有的运营能力难以匹配上行业接近30%的增速，医疗行业和健康险行业两大领域之间存在着似乎不可逾越又难以言说的瓶颈和隔阂，健康险一直无法打通医疗和医保的核心数据。这种隔阂和断裂何时会被政策或科技打通还难有定数。
动脉网通过对行业多位行业人士的采访，力图去记录下行业正在发生的重大变化及其背后的因缘和逻辑。
我们相信，愿意去跟随这些变化的人，才能够抓住时代的机遇，才能把握个人的命运。
特别要值得一提的是，疾病险中的重疾险和医疗险中的百万医疗险各自分别占据了其所在险种门类中的绝大多数份额。
最近5年，健康险年复合增长率约为30%。据银保监会统计数据显示，今年一季度，健康险业务实现原保费收入2641亿元，同比增长21.6%。按此数据预测，健康险市场将在今年达到万亿规模。
在一个如此高速增长的市场中，健康险却看似存在着一个较为畸形的险种结构，即重疾险和百万医疗险近乎代表了中国商业健康险的所有。形成此畸形结构有历史、社会、体制等多种因素，在此就不展开讨论。我们应该望向的是未来，即健康险在朝着什么样的方向发展，每一个细分险种有何机遇与挑战。
15年前，还在复旦大学读健康经济学博士的汤子欧，写了篇题为《上海市老年长期护理保险（LTCI）研究》的论
长期以来，重疾险都是健康险的大头。据中国银保监会披露的数据，2019年重疾险保费收入为4107亿元，占到了健康险保费收入的58%。
为何重疾险占据了健康险的大部分体量呢？存在的问题是什么？
在汤子欧看来，重疾险是健康险五大细分险种中经营难度最低的，从产品的设计到精算再到赔付等环节，重疾险的经营难度都相对较为容易。在风控的角度，重疾险的保障只是一种是或否的状态，发生了就赔，没发生就不赔，是一种类寿险的经营模式。
“简单粗暴”，张晓耀用这4个字来回答了这个问题，他进一步举了百万医疗险的例子。“百万医疗险就是很简单粗暴的，它一上来就先给你设个1~2万的免赔额，只要住院花销在1~2万之内，都是不报销的。在所谓“百万”的保障上，实际以用户住院花费的上限为准，而并不是说生了大病就赔付100万。目前百万医疗险更侧重的是获客，更多的和公立医院、医保绑定在一起。百万医疗险之所以这么设计，也是因为缺乏精细化的管理和控费能力。”
在明德精算咨询公司合伙人蒋冠军看来，重疾险存在着险种单一、产品同质化、运营能力不足等问题。“重疾险唯一跟医疗行业发生关联的就是拿诊断证明，拿了诊断证明之后，你定额的赔钱就完了。”蒋冠军说，在健康险的几大细分险种中，医疗险未来会迎来很大的发展空间。
在近年来的多份政策文件中，都出现了“保险回归保障本源”的表述。而在当前的保障格局里，医疗险能够填补医保与重疾之间的保障空白，是市场和政策都共同期待和努力的方向。
随着人口老龄化，医疗健康支出增加，患者医疗费用中自费部分不断上涨，医疗费用支出压力加大。而目前健康险市场主流产品基本以重疾保险为主，大部分人保障并未达到重疾程度。因此，在医保之上，重疾之下，保障出现了断层和空白的情况，医疗险发展空间可想而知。近年来，“百万医疗险”正是切中了这一空白，凭借此优势，深受市场欢迎，从中我们也可看出市场对医疗保障的真实需求。
但是，就目前行业里存在的问题来看，医疗险却是一块啃不动的大蛋糕。现在核心的医疗数据和医保数据还掌握在相应的监管方手中，处于高度监管中，医疗险如果没有这些数据，很难去做产品的精算和风控。
医疗险有三大风控技术门类：健康促进（不进入慢病）、慢病管理（不恶化）、管理式医疗（管理医疗服务）。这三类涉及到几百个风险点，经营难度可想而知。在汤子欧看来，医疗险的承保难度非常巨大，中国现在几乎没有任何商保公司有足够的风控能力。
能力的不足，就自然带来了风险的增加。据本文采访的多位行业人士透露，绝大多数商保公司在医疗险的经营部分都是亏损的，而经营的主要原因是为了先占有市场，和医保搞好合作关系。有朝一日医疗数据开发给商保公司后，那么它们将能够快速盈利。
在医疗数据部分，据张晓耀介绍，之前曾尝试通过直连医院和第三方平台采集的数据来支持精细化运营，但在实际落地中，除了搭建数据通道的成本比较高以外，还存在各医院和平台数据标准的不一致的问题，这就要求投入更多的人力对数据进行整理、清洗、标准化，导致成本激增。“花了大代价取回来的数据并不能很好的支持精细化运营和管理”。
对于创新健康险公司来说，在面临的诸多行业痛点里，能做的就是积蓄力量，深耕行业，精细化运营。
在健康险行业运营的任何一个环节上，“你只要去扎根，做了足够的精细化运营，都会有比较不错的发展空间。”蒋冠军说。
在产品创新上。目前商业健康保险，卖给健康的人群可能也就卖了大约两亿人群左右，剩下的还有十多亿的人都还没有买过商业保险，其中大部分都是现在行业所谓的“非标准体”，针对特定人群去做差异化的一个产品开发，从精算的角度来看，只要保费能够去匹配它的风险，实际上保险公司也是可以去经营的。
在理赔上，理赔端目前为止绝大部分保险公司做的还是收集足够的信息，来评估保险金如何赔出去，医疗费用总的占了多少，医保赔了多少，商保该赔多少？把账算清楚，这个事情基本上就算完了。如果能精细化的运营，去弄清钱赔在哪去了，是赔在药品上、检测上、还是手术上？医疗费用支出是否跟行业平均费用支出是否存在明显差别？是否存在过度医疗的行为？
但实际上我们要去做更进一步精细化的管理，弄清每一笔理赔中钱到底赔哪去了？是赔在药品上了，还是赔在手术上面了，还是说检验检测上，这个公司或者是这一群客户本身，他们的医疗费用支出跟整体的医疗费用支出有没有比较明显的差别？所以说，我们应该去做更精细的数据采集。
在健康险配套的医疗服务上，大家现在很多都只是照搬提供挂号、用药指导等服务。但是否可以去真正的打通医疗生态，推出更符合用户需求的服务？
产业链上的每一个节点都是机会，都有机会。
但就当前的行业现状来说，健康险最大的方向是嫁接医保，这是政策和市场需求为健康险规定出的最明显的大方向。
在后续的文章中，我们将去深入解析商保如何嫁接医保，商保嫁接医保的痛点、路径和方向是什么？敬请关注。
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