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以下为文章要点：

各地对普惠险的探索达到一个小高潮，这和各地医保局的陆续挂牌有关。

找到支付方，降低个人自付比例，才能解决“看病贵”的问题。

将高价特药全部纳入医保目录，医保基金无法承担，需要其他筹资渠道。这也是地方医保愿意推动的动力所在。

支付能力的提高，对患者意味着有机会用相对更贵但更有效的创新药品，而对于医疗、医药方，则意味着更大的市场空间。

业内人士认为，3-5年之后其普及率就会像大病保险一样。目前的乱象是因为各地都在自下而上地尝试，需要国家层面出台一些具体的政策规范了。

6月30日，杭州。7月1日，长沙、贵阳、连云港。

两天之内，4个城市接连推出了定制化普惠型补充医疗保险（简称普惠险）。至此，继深圳、南京、珠海、广州、佛山、惠州、苏州和成都之后，普惠险阵营又增加了4员大将。

这一个阵营中，除了深圳、南京、珠海之外，其他城市都是2019年下半年之后才开始推进的，这个时间点与国家和各地方医保局的陆续挂牌有关。

而今年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险，商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。

之后，全国各地对这一产品的探索达到一个小高潮。在基本医疗保险、大病保险、商业保险之外，一个新兴的医疗支付方正冉冉升起。

这个支付方承担什么样的角色？

从一个极端案例中能看得很直观：深圳市民某先生，因菌血症、急性胆源性胰腺炎于2018年7月3日在香港大学深圳医院住院治疗，2019 年2月23日出院，共计235天，总医疗费用为455万多元，其中医保报销近277万元，医保目录外的个人自费费用为近13.6万元，医保目录内的个人自付费用约为165万元，最后深圳的重特大疾病补充医疗保险报销赔付了近115万元。

总共455万的医疗费用，医保支付61%，普惠险支付25%，个人自付14%。虽然60多万仍然不是小数目，但相比170多万，家庭负担还是大大减轻了。

支付方的增加、支付能力的提高，对患者来说，是有机会用上相对更贵但更有效的治疗方式或创新药品，同时又避免因病致贫，而对于医疗、医药方，特别是未能进入医保的药企，则意味着更大的市场空间。

△来源：明德精算

为什么各地纷纷试水普惠医疗险？

个人医疗支出比例过高，是造成“看病贵”这一普遍观感的重要原因，也是中国医疗卫生发展过程中的问题之一。明德精算咨询合伙人蒋冠军举例：以2016年的卫生支出数据来看，在中国，个人需要承担35.9%，而这一数字在德国、法国仅为12.4%、9.8%。

找到支付方，才能解决“看病贵”的问题。在商业健康险发展缓慢的背景下，由政府组织、商保承办的普惠险，成了一种介于商业健康险和基本医疗保险、大病保险之间的创新产品形式。

一位业内人士分析，2015年深圳首次推出重特大疾病补充医疗保险之后，各地政府纷纷前往考察，但并没有落地。此后相关支持政策开始突破，包括活化医保个人账户等，奠定了产品的政策支持。

直到2018年年底国家医保局成立，此后各地医保局挂牌，一些年富力强的干部，有比较强的意愿去做这样的事情。

国家层面下发的鼓励发展政策，也成了一根指挥棒，将医保局引向了这样一条出路——在不占用基本医保基金的前提下，增加对个人的保障而不增加医保负担。

从目前各地普惠险的设计方案来看，产品组合大致相同，包括医保目录内门诊住院自费报销、目录外门诊住院自费报销以及目录外的新特药报销（未必三项全有）。不同之处在于产品的定价、免赔额和报销比例的设定、新特药品种的选择以及是否包含既往病史。

比如最新推出的杭州版，年缴费59元，最高可获得200万元的保额。具体的赔付由两部分组成：医保目录范围内，自费超过2万元之外的部分可以报销75%；使用指定的20种高额肿瘤药品和罕见病药品，不设免赔额，可以直接报销75%。

△ 来源：微信公众号“杭州市民保”

特药保障的设置也与《我不是药神》电影热映后，国家层面对于特药的关注相关。业内人士分析称，医保层面受到了一定的压力，而将高价特药全部纳入医保目录，是医保基金无法承担的，需要其他的筹资渠道帮助疏散医保压力——让商保公司参与其中。这也是地方医保愿意推动普惠医疗险的动力所在。

这对未能进医保的药品，是一个扩大市场空间的契机。比如说珠海的补充医疗保险“大爱无疆”，把创新药PD-1（包括默沙东的K药和BMS的O药）纳入报销范围。而BMS提供的数据显示，珠海推行“大爱无疆”后，当地癌症患者使用创新免疫肿瘤药物的比例比周边其它城市要高5倍~6倍。

第一个吃螃蟹的深圳

第一个吃螃蟹的深圳，和后来的城市有很大的不同。原因在于，在深圳这样一个年轻、城市化进程极快的城市，还没有设置大病保险。在这样的背景下，一款能够兼顾大病保险功能的重疾补充保险不得不被提上日程，而市政府层面，也有非常强的推广意愿。

承保方是平安，保费从2015年的20元，增长至2017年的29元，2019年的30元。由于参保途径包括团体、医保个人账户划扣、个人自费三种方式，总体参保率较高，从第一年的486万人发展到2020年的752万人，参保人数达到了医保人数（1400万人）的53%，远超后来者。

截至2020年3月31日，五个医保年度合计赔付8.7亿元，而保费总计不足8.1亿元。可以说平安在这个项目中是亏损的。

“但即使是亏钱，平安也不会让其他团队去做这个事情。”蒋冠军告诉八点健闻，保险公司非常看重政府型业务，对于总部就在深圳的平安来讲，必须要做到排他地参与深圳的这个政府保险项目。

这项合作能给平安带来什么价值呢？蒋冠军认为，获得大量的医保数据极具价值，如果不做政府项目，绝无可能拿到数据维度这么细的医保数据。而大量的、细致的数据，对于保险公司来说，无论是承保端的风控，还是理赔端的风控，甚至是下一步的保险产品研发，都有比较直接的价值和帮助。

谁在决定普惠险的方案和定价？

尽管这是一个普惠性质的保险产品，不是纯粹的商业产品，但也需要至少盈亏平衡，才能可持续运营。各地医保局用“保本微利”来作为产品设计和定价的目标。

后来各城市的产品中，再也没有看到过类似于深圳这么低的定价，保费区间基本在49元~200元之间。定价的高低主要与是否包含既往症相关，珠海和佛山的案例中，因为包含了既往症的报销，定价就比较高，达到185元~190元/年。

珠海第一年收入2亿，赔付额仅为7千万。这在蒋冠军看来，是不合理的，也是定价太高造成的。“赔付率只有35%，商业保险的赔付率一般会控制在六七成，对于普惠型的政府产品来说，赔付率至少应该达到70%。”

那么应该怎么定价？

“比较理想的方式是地方提供医保数据，保险公司总部的精算团队来计算模型。但实际上，医保不会提供数据，保险公司也不会派出总部精干的精算团队，基本上都是本地的分支团队参与。”蒋冠军介绍称。“各地还没有做到理想的‘一城一策’，城市之间的方案通常是抄来抄去的，有城市做了49元的，就有跟进49元；有做59元的，也会有跟进定59元的。”

而城市之间的互抄作业，也与参与者雷同有关，他们的作业模板可能是同一个“乙方”提供的。目前完成一个城市的普惠医疗险制定的，主要有这样几个角色，一个是医保局，一个是地方银保监，再一个是承保的保险公司，还有就是一些提供方案雏形、精算模型、新特药服务、推广运营等服务的第三方机构。后两者会参与多个城市的产品研发，自然也会把经验复制到各地。

上海镁信健康和思派健康是两个参与度较高的第三方玩家，前者参与了苏州和杭州的项目，后者参与了惠州和成都的项目。有意思的是，镁信健康的最大股东是上药集团，思派健康也有专注于肿瘤和特殊疾病的全国性专业药房“思派大药房”，依托于强大的药企资源和药房体系，两者此前都参与了特药险的产品设置，在这一轮城市定制化普惠险的进程中，也将特药纳入了其中，相对于单纯的特药险，这一打包了特药的险种可能更有市场。

镁信健康保险事业部总经理万小龙表示，具体确定产品方案和定价时，是由再保公司、保险公司和诸如他们这样的第三方机构一起协同进行，所依据的包括当地的医保政策、医疗数据、人口结构、城镇职工和城乡居民占比，以及当地的疾病发病率等。

各地的产品也可能会根据运营后的结果进行调整，比如2019年初南京惠民保的定价是49元，且当年指出如果参保人数超过260万，重大疾病既往症可免责，然而最终的参保人数仅为38万，2020年版的价格随即上调为99元。

急速冒进产生乱象，需有顶层设计

城市普惠险是一种新的业态，对于保险公司而言，也是新的业务模式。万小龙介绍，在普惠险背后，还有再保公司、药店药企等多个角色，同时还需涉及营销推广和运营服务。“这些都和保险公司传统的业务不一样。”

为这些“不一样”提供服务的就是诸如镁信健康这样的第三方公司。来找他们一起合作的保险公司和地方并不少，据万小龙估计，至少所有的省会城市都很关注，甚至省会之外的地级市也很关注。

蒋冠军告诉八点健闻，各地普惠险的组织模式主要有两种。一种是医保局本身有较强的意愿推进，找到保险公司和第三方服务机构来一起参与，确定方案。第二种情况，也是更为常见的是，保险公司对这一业务感兴趣，主动找医保局推进。这种情况下，医保局的角色更像是为产品和项目做背书，具体的保险产品则更多由商业保险公司来制定。

直接参与普惠险的医保局、保险公司和第三方公司都希望产品能加速上线，急速冒进的竞争中，产生了不少乱象。例如上线时没有通过保险行业协会和保监会的认可、产品本身存在一些合规性问题和其他值得挑战的地方、没有再保公司接下项目等等。

在蒋冠军看来，目前的乱象是因为各地都在自下而上地尝试，是时候需要国家层面出台一些具体的政策规范了，“得放一些路子下来，让省级医保或者银保监能够得到一些具体的政策，而各地市应该是具体执行的定位。”

△来源：明德精算

万小龙也看到了目前市场竞争激烈，但他相信这一新的业态会固化下来，“随着大的保险公司参与进来，这个领域的发展会清晰，3年~5年之后其普及率就会像大病保险一样。而无论现在的模式如何，未来的产品一定会是趋同的，都将有望包含既往症，承保端秉承保本微利。”

当然，普惠险刚刚起步，还很弱小。比如最早推行的深圳，五个医保年度合计赔付8.7亿元，而2019年，深圳医保基金的总支出是293亿元。也就是说，普惠险的支付额很可能不到医保基金的1%。

正冉冉升起的普惠险，距离成为一个真正强大的支付方，进而对行业产生深远的影响，还有很长的路要走。