日前，国家医保局、财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》），贯彻落实党中央、国务院关于扩大长期护理保险（下称“长护险”）制度试点的决策部署，进一步深入推进长护险的试点工作。 根据《意见》，试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。有条件的地方可随试点探索深入，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围，调整保障范围。 泰康养老照护保险部相关负责人对此表示，此次文件明确指出，长护险是一种为长期失能人员的基本生活照料和医疗护理提供服务及资金保障的一种社会保险制度，要坚持独立运行，建立独立险种、独立设计、独立推进。这无疑是从制度定位上明确了长护险社保“第六险”的定位，即独立于医疗保险的新的社会保障制度。这是顶层设计的变化，非常值得关注。 在资金筹措方面，《意见》明确探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。科学测算基本护理服务相应的资金需求，合理确定本统筹地区年度筹资总额。上述负责人表示，多层次的社会保障体系，就是要调动政府、企业、个人的力量共同分担保障支出。多层次的护理保障体系也需要多方努力，政府与商业保险公司在制度起步阶段就同时参与，同时发挥作用，势必会提升制度的效用。 “在长护险的经办过程中，主要有两种方式，即承保方式和服务购买方式，均由政府委托商业保险经办。政府主管部门重点负责当地长护险政策的制定、资金筹集、经办机构招标管理、经办全流程监督管理等工作；商业保险公司则充分发挥了其在运营管理、服务网络、专业人才储备和信息技术方面的经验和资源优势，具体负责政策宣传、业务受理、失能评定流程组织、定点护理服务机构管理、待遇结算支付、评定费用结算支付、稽核巡查、咨询投诉处理、护理人员培训等各经办环节中的一项或多项工作。同时，商业保险公司还着重推动机制创新、扩充服务资源、提升服务品质、推动技术发展等。双方通过管办分离，切实推动了社会保障向服务型的转变。”上述负责人补充道。 据了解，依托泰康多年的医养实践经验及科技实力的积累，泰康养老形成了集科技创新、产品研制、应用示范和服务运营于一体的大健康养老产业信息化建设能力，通过“经办服务+平台建设”的闭环模式，为政府提供长期护理保险信息化整体解决方案，实现了长护、护理服务、商保多元支付与生态的整合，实现了对经办服务管理、评估机构管理、养老服务机构管理、全套移动应用工具、大数据分析决策、基金智能监控等的全流程信息化管理。目前，上述方案已在北京、上海等17城市落地，已连接全国 600 余家定点服务机构，覆盖 18218 名服务人员、31552名老人。
老龄化、高龄化和失能化合力作用下，中国社会对构建长期护理保险制度体系的要求愈加迫切。中国太保在长期的实践经验中，探索出了一套具有太保特色的长期护理保险经办模式。据了解，截至2020年5月底，中国太保中标长期护理保险项目52个，其中国家级试点项目16个，覆盖12个省、31个地市，服务人数已超过2700万，享受待遇参保群众30万人次。 作为政府长期护理保险的支付方，商业保险公司是连接政府和服务提供方的纽带，向上为政府提供可持续发展的筹资、待遇、标准建议，向下整合失能评估、护理服务、信息系统等全方位产业链资源，促进长期护理保险的有效落地。中国太保抓住长护保险经办关键环节，提出以“经办服务一体化、产业资源协同化、管理制度标准化、评估标准本地化、护理服务专业化、流程管控信息化”为太保特色的长期护理保险全流程整体解决方案。 长护险试点区域差异大，各地政策、资源、参保人特点各有不同，中国太保整合专业机构和专家智库，协同失能评估、护理服务、信息系统等全流程、多元化产业资源提供长期护理保险经办服务，以补充地方资源不足，输出更专业的、个性化的管理策略。例如，与专业机构合作，引入老年照护统一需求评估标准，并根据地方实际情况，推进本地化应用；针对专业护理服务资源薄弱地区，引入成熟的居家护理服务，丰富地方资源。 相对于其他社商合作的社会保险，长期护理保险的流程环节复杂、涉及角色多元、风险管控难度更大，而且大部分地区独立完成整体制度设计的能力和专业养老护理资源供给能力不一。在这样的实际情况下，智慧化运营管理对长护保险经办的降本增效尤为重要。 针对这一行业现状，中国太保旗下医疗健康领域专业公司太平洋医疗健康公司自主研发“智慧长护经办平台”，聚焦长护保险经办中的难点问题，将长期护理保险经办的全流程、各方角色纳入到同一个系统，支持长期护理保险的一体化、集约化经办。 “智慧长护经办平台”打造“业务申请、失能评估、护理服务、待遇支付、稽核巡查、报表统计、智能风控、档案管理”八大系统模块，通过1个经办服务平台，以及4个为长期护理保险参与人员提供移动服务的APP，实现“经办与服务一体化、管理流程智能化、监管流程全覆盖”，引入工作流引擎，实现鉴定、评估、服务全流程平台化智能化管理，为长期护理保险的不同参与角色，包括政府、服务机构、第三方鉴定机构以及众多的参保人和待遇享受人员，提供全天候一站式的服务。 “智慧长护经办平台”采用智能规则引擎，将相关管控规则嵌入到系统中去，在申请受理、失能评估、护理服务、稽核查询、待遇支付、档案管理等方面实现信息化流程管控，确保各环节的规范运行，提升经办管理效率。 “智慧长护经办平台”引入大数据应用，利用大数据辅助决策，实现对长期护理保险各个环节，包括失能评定、护理服务、服务监管等方面的创新。 目前，“智慧长护经办平台”随着中国太保长护保险项目的拓展已全面铺开，为多层次医疗保障体系建设持续提供智慧支持。
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