医保目录谈判四季度启动 看点多多 近日，国家医保局正式发布《2020年国家医保药品目录调整工作方案》和《2020年国家医保药品目录调整申报指南》，我国今年国家医保药品目录调整工作正式开启。 随着医保药品目录实现常态化调整，患者用药范围、用药可及性不断增强，医保基金使用效率不断提升。同时，通过谈判加大力度促进药品价格下降，显著减轻患者负担。值得一提的是，此次将是2016年以来，连续第5年谈判，也是医保目录进行常态化调整的第2年。 医保目录调整在即 国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，今年医保目录调整仍将综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力。其中，纳入新冠肺炎相关的呼吸系统疾病用药，为新冠疫情防控常态化提供支撑，努力实现药品目录结构更加优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及。 具体来看，目录外西药和中成药若满足新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药、纳入基本药物目录、纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单、第二批国采中选药品等多个条件中任一，均可申报调入。 对此，熊先军表示，此次目录调整是首次实行企业自主申报，评审范围对拟纳入评审药品进一步聚焦，而不是将已经上市的所有药品纳入评审范围。同时，鼓励创新，只要符合条件，企业均可申报，国家医保局则将按照相关工作程序、工作要求及时对这些材料进行审核。 在医保支付方面，熊先军表示，将加强医保支付标准管理。他表示，本次调整将对所有新准入目录的药品一律通过谈判或竞价的方式同步确定支付标准，有利于提升医保基金的使用效率，同时也有利于减轻患者的自付费用负担。 “坚持有进有出，优化升级。”熊先军表示，将通过综合因素选定调出药品名单。包括被专家评估认为风险大于收益的药品，目录内“僵尸药”，国际上普遍撤市的药品，以及可以被替代且价格比较贵但谈判失败的产品将被调出目录，从而为更多临床价值高的药品进入目录腾出空间。 熊先军透露，虽然2020年医保目录调整工作起步相对较晚，但已经制定明确详细的任务图、时间表。按照进度安排，本次药品目录调整工作预计于年底前完成，争取2021年起落地执行。 时间表确定 谈判将是重中之重 工作方案显示，今年目录调整阶段将分别为准备阶段、申报阶段、专家评审阶段、谈判和竞价阶段、公布结果阶段。其中，谈判竞价阶段将于10-11月进行。 “今年谈判成功几率可能会低于往年。”熊先军表示，根据征求意见反馈内容，今年工作方案将创新药截止时间进一步放宽，从2015年以来截至2020年8月17日的新上市或者适应证/功能主治发生重大变化的药品均纳入评审范围。“主要是希望对于那些刚刚获批的创新药，特别是拥有自主知识产权的创新药，给予更快的医保目录准入机会，同时也让参保人能够尽早用上有更好临床价值的创新药，尽快从目录调整中受益。”他说。 但熊先军也坦言，时间进一步放宽，创新药数量，尤其是刚上市不久的创新药数量会有所增加。这些品种由于刚刚上市，企业为了保证一定效益难免定价会较高，所以能否接受医保的谈判价格尚是未知数，预计今年的谈判成功率可能会低于往年。 资料显示，2019年医保目录谈判成功率为64.7%，参与谈判的150个药品中，共有97个谈判成功。其中，119个新增药品中，有70个谈判成功，包括52个西药和18个中成药。31个续约药品中，有27个谈判成功。从总体数据上看，70个新增药品平均降价60.7%，27个续约药品平均降价也达到26.4%。 值得一提的是，此前以往医保目录调整，准入门槛一般截至上一年的年末，当年新批准上市的药物只能等到下一次医保目录调整。而这次，直接把时间扩大到方案公布之日（8月17日），这是第一次。同时，医保目录评审范围不再是由专家遴选，而是实施准入制度，由企业自主申报，符合条件便可进入评审。 熊先军提到，从医保部门的角度来讲，希望有更多更好的药品能够及早上市、及早纳入医保支付范围，但中国还是一个发展中国家，基本医保的筹资有限，2019年居民医保人均筹资只有800元左右，其中三分之二是财政补贴。必须强调和坚持基本医疗保险“保基本”的定位，能够尽力而为，量力而行，价格合理。“创新药的可及性不能只通过基本医疗保险这一条道路，可以通过商业保险等满足不同层次的医疗需求。” 熊先军指出，新冠肺炎疫情下，今年医保基金支出有所增加的同时，减税降费减少了今年医保基金的收入。但上半年常规医疗费用支出有所减少，整个医疗费用有所下降，下半年或有所反弹。综合来看，今年的医保基金总体情况紧平衡。也正因为此，在开展目录调整工作的过程中，将进一步加强医保基金支出影响分析，确保基金平稳运行。 也因此，我们也必须考虑到在目前的国情下医保基金的承受能力，需要在鼓励创新和保证医保基金可持续方面做一个平衡。我们的基金测算专家也会测算新药纳入后对基金的影响，从而确定其医保可以纳入的“底价”。 的确，据了解，此前舆论中治疗脊髓性肌肉萎缩症的“天价”续命药——诺西那生钠注射液自2019年在国内上市以来，之前就被纳入医保谈判日程。但由于与企业谈判后价格一直未降下来，始终没办法进入到医保目录。 “医保目录适用于全国，需确保进入医保目录的药各地都能用得起。此类罕见病药物一旦纳入医保目录后，对于欠发达地区来说，基金用于支付高价罕见病后，其他基础疾病可能保障不了，后续还可能会造成地方经济压力，所以最根本的解决方式就是国家和药企谈判，将价格谈下来。”有业内人士说。 以价换量 130余药品或入医保 中国化学制药工业协会副会长张自然表示，国谈价格下调是因为谈判成功的品种的确实现了销量的大幅上升，企业得到了实惠，企业由观望转为积极参与——估计2020年的国谈企业参与度将会更高。 “以2017年第二批谈判成功的阿斯利康的氟维司群为例，由于国谈品种在下半年才逐渐落地，所以其2017年销售额整体增速只有70%，但2017年第四季度增速则大涨，高达121%，2018年的第一、二季度增速更是高达182%和210%，企业通过医保谈判达到了以价换量的效果。” 资料显示，2019年医保谈判一共涉及150个药品，其中119个新增谈判药品和31个续约谈判药品，70多家企业参与，价格平均降幅60.7%。具体来看，中康CMH数据显示，精氨酸谷氨酸从354元/支降至54元/支，阿达木单抗从7820元/支降至1290/支，降幅均超80%。 有报道指出，今年上半年国家药监局批准的进口、国产新药共有31个。其中进口新药里有罗氏的阿替利珠单抗注射液、武田的注射用维多珠单抗等；国产新药里有豪森药业的首个国产三代EGFR-TKI抑制剂甲磺酸奥美替尼片、百济神州的首个原研BTK抑制剂赞布替尼胶囊等。此外，恒瑞医药的PD-1产品卡瑞利珠单抗、阿尔茨海默病药物甘露特钠胶囊等，以及近日引起业内热议的渤健生物旗下脊髓性肌萎缩症（SMA）治疗药物诺西那生钠注射液也有望纳入。 对此，业内人士认为，此次纳入医保谈判新药或超过130个。整体来看，一方面随着带量采购的开展，仿制药将结束高毛利的舒适期，进入“薄利多销”的模式，获取高额利润，需要转型升级，一些本土企业开始转向高仿制药、创新药；另一方面，药品集采、医保目录调整、重点监控目录，医保支付方式改革等措施为医保腾出空间，临床价值高的创新药预计会被陆续纳入。
8月21日，腾讯微保、腾讯医疗健康作为战略合作平台，人保财险东莞市分公司承保的“东莞市民保”正式发布。 “东莞市民保”作为东莞市首个普惠型补充医疗保险，有效衔接了医保，在腾讯微保、腾讯医疗健康的战略合作下，突破性结合医保电子凭证，打造了全国首个“补充医疗保险+医保电子凭证”的创新应用模式，联合推动了惠民保障模式开展，对于促进行业发展具有重要意义。 即日起，凡是东莞市基本医疗保险参保人（含职工、居民）且为在保状态，不限年龄和职业，无需体检，均可直接投保。 东莞市民打开微信“我-支付-保险服务”或搜索“微保”小程序，进入微保首页点击“东莞市民保”弹窗或在“全民保”专区，根据提示即可完成在线投保，也可通过微信搜一搜“东莞市民保”直接投保，投保截止时间为2020年9月30日。 作为医保的有效补充，“东莞市民保”聚焦大额医疗费用保障，对于减轻患者医疗费用负担具有重大意义。参保人每年仅需69元，就能获得最高300万元的保障额度，在产品生效前激活医保电子凭证，还能获得产品保障升级，赔付比例提升至85%。其中，社保内医疗费用最高150万元，可报销住院、特定门诊病种治疗费用；特定药品医疗费用最高150万元，可报销合同约定的20种药品费用。 相比于普通商业医疗险，“东莞市民保”参保门槛极低，只要是东莞基本医保的参保人员（含职工、居民），投保不限年龄、不限职业、不限健康状况，且无需体检，解决了特定群体“无保可投”的尴尬，真正实现了保险普惠。 为更好地为各地市民提供惠民保险服务，推动医疗健康服务平台一体化，腾讯微保宣布，将联合各地政府、保险公司入局惠及全民的补充医保业务，打造“百城惠民健康保障计划”。 腾讯微保表示，将积极发挥腾讯的互联网及连接器优势，创新推出“全民保”服务专区，让全国各地市民可通过“微保”小程序实现一键投保、在线理赔以及社保查询、社保咨询等服务。目前长沙星惠保、遵义遵惠保、福州榕城保、东莞市民保等首批产品已上线该专区，其他更多城市也将陆续开放。
近日，国家医保局透露，有关司室已于7月中旬召开座谈会，就生物制品（含胰岛素）和中成药集中采购工作听取专家意见和建议，研究完善相关领域采购政策，推进采购方式改革。 业内人士表示，我国进一步扩大集中采购范围的信号明确，虽然中成药市场与化药相比有其特殊性，但需注意的是，降药价已是必然趋势，中成药也不例外。在此背景下，充分竞争或用量大品种或率先纳入，中成药超3000亿元规模的市场或将随着带量采购正式进入“洗牌”阶段，中成药企业业绩也将随之被影响。 多地已率先进行试点 7月下旬，青海省药品和医用耗材集中采购网发布青海省公立医疗机构药品带量采购议价品种目录和青海省公立医院药品带量采购拟中选结果，该结果显示，血栓通注射剂、注射用血塞通（冻干）、喜炎平注射液、血塞通胶囊等用量大品种进入集中带量采购药品目录。 在此之前，浙江、辽宁省也试点了地方版中成药带量采购。6月8日，浙江省金华市发布的《关于开展金华市第二批药品带量采购的公告》显示，本轮带量采购品种数量多达274个，涉及总采购金额6亿元，其中有147个中成药（不包含低价药）和33个中成药（包含低价药），包括复方鱼腥草合剂、牛黄上清胶囊、清开灵颗粒、疏风解毒胶囊、参麦注射液、强力枇杷露、百令胶囊、六味地黄丸、安神补脑液等。 值得注意的是，金华市此次带量采购同步明确支付政策。同一谈判品种同一竞价组的药品，以中选品种实际采购价格作为医保支付标准。各医疗机构实行零差率销售。各医疗机构使用高于医保支付标准的同一中选品种的药品，高于医保支付标准部分，统筹基金不予结算；低于医保支付标准的，仍按原医保支付标准结算。医保定点药店按中选价格上浮不超过15%的价格销售。 此外，关于采购量，金华市明确，由相关医药机构测算上报下一年度年预计采购量，原则上抗感染药按上年度使用量的60%统计；中成药按不超过上年度使用量统计，列入监控目录的中成药按不超过上年度使用量的80%统计。 对于进入采购目录但没有企业中选的药品，鼓励市采购联盟成员单位选择优质低价的可替代药品。同时对未中选企业药品品规按上年度使用量的50%控量使用。各医保经办机构在合同执行后1个月内向医疗机构预付约定采购量的30%，作为医疗机构的周转金。市采购联盟成员单位提高回款率，按照协议规定及时与企业结算，从收货验收合格到付款不得超过45天。 7月22日，辽宁发布关于开展药品邀请招标采购工作的通知，进一步改革完善药品生产流通使用政策，气血康口服液、云南白药痔疮膏、小儿柴芩清解颗粒、关节镇痛巴布膏、消痔软膏等均在此次招采名单内。 价格下降是“主旋律” 降价已不可避免。在青海省日前发布的带量采购要求中明确，药品企业报价不得高于现行全国至低采购价，高于全国至低采购价或至低省级现行采购价的视为无效投标。金华则明确抗感染药品按原研药和非原研药分别报价，以现行浙江省医保支付标准（低价药以联动（采购）价格）计算，报价降幅均不得少于（含）10%。同通用名中有低价药的，采用最高限价政策，在最高限价基础上，报价降幅不得少于（含）10%。 业内人士表示，以化药的几批集采经验来看，一旦集采政策正式实施，大幅降低药品价格将不可避免。他认为，目前一旦入选品种出现全国至低价，那就会在市场中导致一系列的降价，或将使中成药企业的发展更加艰难。 金华市医保局局长曾公开表示，金华市第一批带量采购工作取得了很好的效果，22个药品直接减轻患者负担5400万元，平均降幅28%，单个药品最高降幅达73.6%。 这意味着，相比于化学药，具有特殊性的中成药或将从竞争较为充分的药品入手。例如生产血栓通、血塞通、舒血宁、参麦、醒脑静等中药注射剂的企业或将首先受到冲击。 米内网数据显示，中成药涵盖13个治疗大类，心脑血管疾病用药为中成药市场第一畅销大类，占据35%的市场份额，呼吸系统疾病用药占比14.67%，骨骼肌肉系统用药占比8.58%。 具体来看，2019年中国公立医疗机构终端中成药产品TOP20累计销售额达602亿元，品种销售额均超过20亿元，其中，注射用血栓通（冻干）年销售额高达62.83亿元、注射用丹参多酚酸盐销售额也达41.35亿元、注射用血塞通（冻干）销售额达39.28亿元、丹红注射液36.15亿元。带量采购实施后，药品价格下降将对生产这些中成药的企业造成不小的冲击。 千亿级市场“洗牌”在即 一方面是医保目录调整，另一方面带量采购加速扩围，中成药市场或将迎来“洗牌”期。 近年来受医保政策调整、医院合理用药政策逐步细化等影响，中成药市场整体增速持续放缓。米内网数据显示，2019年中国城市公立医院、县级公立医院、城市社区中心及乡镇卫生院等公立医疗机构终端中成药销售额为2830亿元，中成药销售首次出现1.7%的负增长。 8月17日，国家医保局公布的2020年国家医保药品目录调整工作方案显示，被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品，综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品，将直接剔除医保目录。 此外，处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品，与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品将调整支付范围，并将符合条件的中药饮片纳入调整范围。 与此同时，新一轮国采将于8月20日正式开标，此次采购涉及56个品种，超过80个规格。 根据联采办7月底发布的《全国药品集中采购文件（GY-YD2020-1）》的公告，对于各品种各地首年约定采购量按以下规则确定：全国实际中选企业数为1家的，为首年约定采购量计算基数的50%；全国实际中选企业数为2家的，为首年约定采购量计算基数的60%；全国实际中选企业数为3家的，为首年约定采购量计算基数的70%；全国实际中选企业数为4家及以上的，为首年约定采购量计算基数的80%。 相关人士表示，全面深化药品集中采购和使用改革，建立规范化、常态化的药品集中带量采购模式，进一步降低群众用药负担，是未来的重点工作。 上述人士指出，据统计，药品的终端平均价格一般是生产成本的几十倍以上，大量的价格水分隐藏在药品流通的各个环节，很多都变成灰色收入。由于以前缺乏严管的意识，管理做不到精细化，很多看似平常、“蚂蚁搬家”式的行为积少成多，对医保基金造成严重侵蚀。 “部分中成药也存在‘带金销售’。”上述人士坦言，部分中成药常以跨科室、超适应证等手段推广，个别品种的回扣甚至高达50%。而带量采购将进一步遏制商业贿赂，持续挤出药价水分。 因此，带量采购的实施，对中成药企业是挑战也是机遇。有业内人士表示，价格下调，利润率大幅降低，中成药企业必须要有壮士断腕的决心，加速转型升级，朝精细化运营方向发展，并加大新药研发力度，进一步提升企业竞争力。
新一轮医保目录调整又要开始了。 8月3日，国家医保局就《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（下次《征求意见稿》）开始公开征求意见。此前，国家医保局发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》（简称《办法》），对国家医保目录的制定和调整作出了明确规定，并明确将建立完善动态调整机制，原则上国家医保目录每年调整一次。此次调整内容，将自2020年9月1日起施行。 《办法》明确规定了医保目录调整规则，受大众关注的保健品等被剔除《基本医疗保险药品目录》，其中包括主要起滋补作用的药品；含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；保健药品；主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外）、口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等八类。 同时，《征求意见稿》）明确，符合《办法》第七、八条规定，且具备以下情形之一的药品目录外的药品，可以纳入2020年国家基本医疗保险药品目录（下称“药品目录”）拟新增药品范围：与包括新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药；纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品；纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于2019年12月31日前经国家药监部门批准上市的药品；第二批国家组织药品集中采购中选药品等在内的7类药物将被拟纳入医保范围。 《征求意见稿》特别提出，在2020年药品目录拟新增药品范围中，包括2019年12月31日前进入5个（含）以上省级最新版医保药品目录的药品（其中，主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外）。 一直以来，医保药品目录对产品的放量效果非常明显，并催生出多个销售破10亿元的品种。同时，在地方医保目录取消的背景下，2020年即将到来的国家医保药品目录调整，备受行业关注。 据米内网梳理，2019年中国公立医疗机构终端销售额超10亿元的产品中，共有37个为地方医保目录品种，共有包括地佐辛注射液、奥拉西坦注射液、脑苷肌肽注射液、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、参芎葡萄糖注射液等在内的9个化药和2个中成药的增补省份数量超过20个，21个药增补省份数量超过10个（17个化药、4个中成药），这意味着将有一批大品种迎来进入2020年国家医保的机会。符合条件的药品目录外西药和中成药，一律由企业按程序提出申报，经审核通过后纳入拟新增范围。 《征求意见稿》还明确提到，符合《办法》第九条、第十条要求，且具备某些情形的药品目录内的药品，可以纳入2020年药品目录调整范围。 值得一提的是，乙类OTC药品在本轮政策调整中暂时被留下。同时，《办法》也规定，不再新增乙类OTC药品。 乙类OTC药品由于长期以来在医保目录、基药目录中占有一定比例，并且由于安全性强、价格低等特点，在满足我国医疗临床需求、减轻患者的医保压力上起着重要作用。此次文件对于不再新增OTC药品、剔除滋补作用的药品等调整，对相关药企以及药品零售行业来说，可能会造成巨大影响。尤其对零售药店来说，未来3至5年的走势将发生较大变化。在医保红利褪去后，零售药店今后或将产生全新的市场竞争格局。 有行业人士表示，本次医保目录调整，再次体现了医保新买单逻辑：合理买单，愿意为优质医疗和药品买单，绝不为不合理费用买单。
7月10日，健客集团“互联网+医保”布局再下一城。 健客集团投资建设的图木舒克市人民医院方舟互联网医院，与新疆生产建设兵团第三师图木舒克市人社局正式签署互联网医院医保定点协议，双方将围绕互联网诊疗、药事服务、医疗费用结算、数字化慢病管理服务等方面，探索“互联网+医保”创新服务。 图木舒克市由新疆生产建设兵团第三师实行师市合一管理，由此，图木舒克市也成为新疆首个医保部门与互联网医院签署医保服务协议的城市。 “互联网医院可以充分发挥数字技术在‘互联网+医保’、慢病管理行业的领先优势，助力医保部门开展智能监管。从而降低医保支出增速。”健客集团CEO谢方敏表示，医保协议签订后，将以南疆地区健康高危和重点人群为重点，从预防、诊断、治疗、慢病管理、健康促进等多环节、全过程，探索数字化的慢病管理服务，着力提高参保人的健康水平。 图木舒克市医疗保障局金丽君局长表示，健客集团与图木舒克市人民医院合作共建互联网医院，为图木舒克市乃至南疆人民足不出户享受一线城市的医疗资源架起了一座互联网桥梁，使人们零距离享受到“互联网+医疗”带来的便捷和红利。同时，有力推动图木舒克市医疗卫生事业发展进入了新的阶段。方舟互联网医院落实了医保在线支付后，将大大满足27万职工群众足不出户医保支付就医、购药与健康管理的美好生活需求。 积极推动“互联网+医保”落地 将互联网医疗引入新疆，让边疆患者及时、高效、便捷地就诊，让患者在“家门口”就能享受到一线城市优质医疗服务，是健客集团医疗援疆工作的主要目标。 2018年，图木舒克市与健客集团达成战略合作。同年，健客互联网医院获得《医疗机构执业许可证》，成为新疆首家获得医疗机构执业许可证的互联网医院。 据统计，自今年新冠肺炎疫情发生以来，图木舒克市人民医院方舟互联网医院医生接诊量达到12550人次。截至6月中旬，健客集团互联网医院总上线医生超过24万名。互联网医院启动运营以来，无任何医疗责任事故或差错发生，患者好评率超过95%。 今年7月初，为进一步推动医疗卫生事业发展，图木舒克市医保局与健客集团深化探索“互联网+医保”便民服务新模式。市医保局、人社局、卫健委、市场监督局、财政局等5部门联合审批，将方舟互联网医院纳入医保定点医疗机构。 远程医疗成为大健康行业重要看点 来自健客集团的数据显示，为应对新冠肺炎疫情，最近6个月，健客方舟互联网医院上线医生的增幅达到历年总量的52.8%，有效降低了患者线下就医交叉感染的风险。互联网医院远程会诊已经成为常态，截至目前，已远程多学科联合会诊疑难和危重症病人近10次，受到了患者及家属的广泛好评。 自2月份以来，国家卫健委陆续出台政策，鼓励开展互联网医疗的实践，以应对疫情中慢病患者不方便线下就医等难题。包括健客集团在内的互联网医疗企业依托互联网技术积极参与抗疫，得到了社会各界的高度认可，是此次国务院常务会议“点名”远程医疗的重要背景。 与传统家庭医生需要由患者不定时触发诊疗服务不同，互联网医院的医生会根据慢病管理计划的节点设置主动向患者输出健康服务，实现双向沟通，有效提高民众的健康意识和健康管理能力，进一步缓解就医难问题，另一方面，还可实现疾病的早预防、早发现、早治疗、早康复。 在业界看来，在政策与社会需求的双重“刺激”下，互联网医疗为代表的“数字健康新基建”正在大大提速，将成为中国大健康行业的重要看点。
图片来源@视觉中国以下为文章要点：各地对普惠险的探索达到一个小高潮，这和各地医保局的陆续挂牌有关。找到支付方，降低个人自付比例，才能解决“看病贵”的问题。将高价特药全部纳入医保目录，医保基金无法承担，需要其他筹资渠道。这也是地方医保愿意推动的动力所在。支付能力的提高，对患者意味着有机会用相对更贵但更有效的创新药品，而对于医疗、医药方，则意味着更大的市场空间。业内人士认为，3-5年之后其普及率就会像大病保险一样。目前的乱象是因为各地都在自下而上地尝试，需要国家层面出台一些具体的政策规范了。6月30日，杭州。7月1日，长沙、贵阳、连云港。两天之内，4个城市接连推出了定制化普惠型补充医疗保险（简称普惠险）。至此，继深圳、南京、珠海、广州、佛山、惠州、苏州和成都之后，普惠险阵营又增加了4员大将。这一个阵营中，除了深圳、南京、珠海之外，其他城市都是2019年下半年之后才开始推进的，这个时间点与国家和各地方医保局的陆续挂牌有关。而今年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险，商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。之后，全国各地对这一产品的探索达到一个小高潮。在基本医疗保险、大病保险、商业保险之外，一个新兴的医疗支付方正冉冉升起。这个支付方承担什么样的角色？从一个极端案例中能看得很直观：深圳市民某先生，因菌血症、急性胆源性胰腺炎于2018年7月3日在香港大学深圳医院住院治疗，2019 年2月23日出院，共计235天，总医疗费用为455万多元，其中医保报销近277万元，医保目录外的个人自费费用为近13.6万元，医保目录内的个人自付费用约为165万元，最后深圳的重特大疾病补充医疗保险报销赔付了近115万元。总共455万的医疗费用，医保支付61%，普惠险支付25%，个人自付14%。虽然60多万仍然不是小数目，但相比170多万，家庭负担还是大大减轻了。支付方的增加、支付能力的提高，对患者来说，是有机会用上相对更贵但更有效的治疗方式或创新药品，同时又避免因病致贫，而对于医疗、医药方，特别是未能进入医保的药企，则意味着更大的市场空间。△来源：明德精算为什么各地纷纷试水普惠医疗险？个人医疗支出比例过高，是造成“看病贵”这一普遍观感的重要原因，也是中国医疗卫生发展过程中的问题之一。明德精算咨询合伙人蒋冠军举例：以2016年的卫生支出数据来看，在中国，个人需要承担35.9%，而这一数字在德国、法国仅为12.4%、9.8%。找到支付方，才能解决“看病贵”的问题。在商业健康险发展缓慢的背景下，由政府组织、商保承办的普惠险，成了一种介于商业健康险和基本医疗保险、大病保险之间的创新产品形式。一位业内人士分析，2015年深圳首次推出重特大疾病补充医疗保险之后，各地政府纷纷前往考察，但并没有落地。此后相关支持政策开始突破，包括活化医保个人账户等，奠定了产品的政策支持。直到2018年年底国家医保局成立，此后各地医保局挂牌，一些年富力强的干部，有比较强的意愿去做这样的事情。国家层面下发的鼓励发展政策，也成了一根指挥棒，将医保局引向了这样一条出路——在不占用基本医保基金的前提下，增加对个人的保障而不增加医保负担。从目前各地普惠险的设计方案来看，产品组合大致相同，包括医保目录内门诊住院自费报销、目录外门诊住院自费报销以及目录外的新特药报销（未必三项全有）。不同之处在于产品的定价、免赔额和报销比例的设定、新特药品种的选择以及是否包含既往病史。比如最新推出的杭州版，年缴费59元，最高可获得200万元的保额。具体的赔付由两部分组成：医保目录范围内，自费超过2万元之外的部分可以报销75%；使用指定的20种高额肿瘤药品和罕见病药品，不设免赔额，可以直接报销75%。△ 来源：微信公众号“杭州市民保”特药保障的设置也与《我不是药神》电影热映后，国家层面对于特药的关注相关。业内人士分析称，医保层面受到了一定的压力，而将高价特药全部纳入医保目录，是医保基金无法承担的，需要其他的筹资渠道帮助疏散医保压力——让商保公司参与其中。这也是地方医保愿意推动普惠医疗险的动力所在。这对未能进医保的药品，是一个扩大市场空间的契机。比如说珠海的补充医疗保险“大爱无疆”，把创新药PD-1（包括默沙东的K药和BMS的O药）纳入报销范围。而BMS提供的数据显示，珠海推行“大爱无疆”后，当地癌症患者使用创新免疫肿瘤药物的比例比周边其它城市要高5倍~6倍。第一个吃螃蟹的深圳第一个吃螃蟹的深圳，和后来的城市有很大的不同。原因在于，在深圳这样一个年轻、城市化进程极快的城市，还没有设置大病保险。在这样的背景下，一款能够兼顾大病保险功能的重疾补充保险不得不被提上日程，而市政府层面，也有非常强的推广意愿。承保方是平安，保费从2015年的20元，增长至2017年的29元，2019年的30元。由于参保途径包括团体、医保个人账户划扣、个人自费三种方式，总体参保率较高，从第一年的486万人发展到2020年的752万人，参保人数达到了医保人数（1400万人）的53%，远超后来者。截至2020年3月31日，五个医保年度合计赔付8.7亿元，而保费总计不足8.1亿元。可以说平安在这个项目中是亏损的。“但即使是亏钱，平安也不会让其他团队去做这个事情。”蒋冠军告诉八点健闻，保险公司非常看重政府型业务，对于总部就在深圳的平安来讲，必须要做到排他地参与深圳的这个政府保险项目。这项合作能给平安带来什么价值呢？蒋冠军认为，获得大量的医保数据极具价值，如果不做政府项目，绝无可能拿到数据维度这么细的医保数据。而大量的、细致的数据，对于保险公司来说，无论是承保端的风控，还是理赔端的风控，甚至是下一步的保险产品研发，都有比较直接的价值和帮助。谁在决定普惠险的方案和定价？尽管这是一个普惠性质的保险产品，不是纯粹的商业产品，但也需要至少盈亏平衡，才能可持续运营。各地医保局用“保本微利”来作为产品设计和定价的目标。后来各城市的产品中，再也没有看到过类似于深圳这么低的定价，保费区间基本在49元~200元之间。定价的高低主要与是否包含既往症相关，珠海和佛山的案例中，因为包含了既往症的报销，定价就比较高，达到185元~190元/年。珠海第一年收入2亿，赔付额仅为7千万。这在蒋冠军看来，是不合理的，也是定价太高造成的。“赔付率只有35%，商业保险的赔付率一般会控制在六七成，对于普惠型的政府产品来说，赔付率至少应该达到70%。”那么应该怎么定价？“比较理想的方式是地方提供医保数据，保险公司总部的精算团队来计算模型。但实际上，医保不会提供数据，保险公司也不会派出总部精干的精算团队，基本上都是本地的分支团队参与。”蒋冠军介绍称。“各地还没有做到理想的‘一城一策’，城市之间的方案通常是抄来抄去的，有城市做了49元的，就有跟进49元；有做59元的，也会有跟进定59元的。”而城市之间的互抄作业，也与参与者雷同有关，他们的作业模板可能是同一个“乙方”提供的。目前完成一个城市的普惠医疗险制定的，主要有这样几个角色，一个是医保局，一个是地方银保监，再一个是承保的保险公司，还有就是一些提供方案雏形、精算模型、新特药服务、推广运营等服务的第三方机构。后两者会参与多个城市的产品研发，自然也会把经验复制到各地。上海镁信健康和思派健康是两个参与度较高的第三方玩家，前者参与了苏州和杭州的项目，后者参与了惠州和成都的项目。有意思的是，镁信健康的最大股东是上药集团，思派健康也有专注于肿瘤和特殊疾病的全国性专业药房“思派大药房”，依托于强大的药企资源和药房体系，两者此前都参与了特药险的产品设置，在这一轮城市定制化普惠险的进程中，也将特药纳入了其中，相对于单纯的特药险，这一打包了特药的险种可能更有市场。镁信健康保险事业部总经理万小龙表示，具体确定产品方案和定价时，是由再保公司、保险公司和诸如他们这样的第三方机构一起协同进行，所依据的包括当地的医保政策、医疗数据、人口结构、城镇职工和城乡居民占比，以及当地的疾病发病率等。各地的产品也可能会根据运营后的结果进行调整，比如2019年初南京惠民保的定价是49元，且当年指出如果参保人数超过260万，重大疾病既往症可免责，然而最终的参保人数仅为38万，2020年版的价格随即上调为99元。急速冒进产生乱象，需有顶层设计城市普惠险是一种新的业态，对于保险公司而言，也是新的业务模式。万小龙介绍，在普惠险背后，还有再保公司、药店药企等多个角色，同时还需涉及营销推广和运营服务。“这些都和保险公司传统的业务不一样。”为这些“不一样”提供服务的就是诸如镁信健康这样的第三方公司。来找他们一起合作的保险公司和地方并不少，据万小龙估计，至少所有的省会城市都很关注，甚至省会之外的地级市也很关注。蒋冠军告诉八点健闻，各地普惠险的组织模式主要有两种。一种是医保局本身有较强的意愿推进，找到保险公司和第三方服务机构来一起参与，确定方案。第二种情况，也是更为常见的是，保险公司对这一业务感兴趣，主动找医保局推进。这种情况下，医保局的角色更像是为产品和项目做背书，具体的保险产品则更多由商业保险公司来制定。直接参与普惠险的医保局、保险公司和第三方公司都希望产品能加速上线，急速冒进的竞争中，产生了不少乱象。例如上线时没有通过保险行业协会和保监会的认可、产品本身存在一些合规性问题和其他值得挑战的地方、没有再保公司接下项目等等。在蒋冠军看来，目前的乱象是因为各地都在自下而上地尝试，是时候需要国家层面出台一些具体的政策规范了，“得放一些路子下来，让省级医保或者银保监能够得到一些具体的政策，而各地市应该是具体执行的定位。”△来源：明德精算万小龙也看到了目前市场竞争激烈，但他相信这一新的业态会固化下来，“随着大的保险公司参与进来，这个领域的发展会清晰，3年~5年之后其普及率就会像大病保险一样。而无论现在的模式如何，未来的产品一定会是趋同的，都将有望包含既往症，承保端秉承保本微利。”当然，普惠险刚刚起步，还很弱小。比如最早推行的深圳，五个医保年度合计赔付8.7亿元，而2019年，深圳医保基金的总支出是293亿元。也就是说，普惠险的支付额很可能不到医保基金的1%。正冉冉升起的普惠险，距离成为一个真正强大的支付方，进而对行业产生深远的影响，还有很长的路要走。
农行大连分行推出面向全市医保参保人员的“参保人e保贷”，为收入受到阶段性影响且有实际就医购药等基本民生需求的参保人提供贷款服务，缓解资金周转压力，是全国范围内首个基于医保平台开展的个人融资项目。 此前，农行大连分行先期推出“医保贷”专属产品，供大连市医保局为医保结算稳定且履约记录良好的定点医疗机构和定点药房（下称“两定机构”）提供线上纯信用融资服务。 据了解，农行“参保人e保贷”采用线上服务模式，由大连市医保局联合农行大连分行共同开发。该市医保参保人员只需在市医保局微信公共服务平台主动申请，系统即可自动跳转至农行掌上银行，根据医保共享数据进行线上核定、线上授信，给予低利率、无抵押、免担保的信用贷款，贷款额度最高30万元，满足参保人员就医购药等的资金需求。 农行大连分行第一时间积极响应大连市医保局号召，率先推出面向医保参保个人的自助小额消费贷款产品。客户发起业务申请后，医保缴存数据通过直连端口实时传输，农行后台系统自动测算，实时展示预授信结果，审核通过后，系统自动跳转农行掌银贷款界面，客户即可签约、用信。 “为做好金融支持保障基本民生工作，在大连市医保局的支持指导下，农行充分运用金融科技手段，创新推出‘参保人e保贷’产品，进一步扩大服务客户群体。相比其他贷款产品，‘参保人e保贷’可实现批量化、线上化、自动化运行，客户申请后1至2分钟即可下款，十分方便快捷。”农行大连分行个人信贷部副总经理殷弘介绍说。 大连市医保局联合市金融发展局，推出助力定点医药机构复工复产的“医保贷”专属服务后，农行大连分行已为全市50余家“两定机构”发放贷款2212.8万元，有力支持了小微企业生存发展必需的融资需求。后续推广的“参保人e保贷”把服务范围进一步扩大到全市医保参保人员，将为保障和改善民生提供更大助力。
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